第八十五章 郭院長暗中觀察

“今天天氣暖洋洋，我隨王醫生去查房，王醫生問病人怎麽樣，病人說好多了，王醫生笑了，病人也笑了……”

陳棋剛朗讀完，涼亭裏的人都笑得上氣不接下氣了，邊紅恩扒在李素娟的身上，一邊笑一邊罵道：

“素娟，你這是寫小學生作文呀？笑死我了，這哪裏病程記錄呀？”

李素娟的臉已經變成了一個紅蘋果，但嘴上還是不承認，低聲喃喃道：

“我這就是將當時查房的情景如實寫下來了嘛，一點都沒有編造。”

陳棋笑了半天，清了清嗓子：

“你的確是如實寫下來了，如果是學生作文沒問題，但做為醫學專業文書，那是不行的，正規的病程記錄，應該包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義。

另外還有上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。”

同學聽到陳班長開始講課了，也不笑了，都低著頭抓緊時間記錄下陳棋說的第一句話，每個人的表情都非常認真。

“對這份病程記錄，你可以這樣寫：患者入院兩天，病情穩定，仍有低熱38℃左右，關節腫痛未加重。

今日上午王某某醫師查房，聽取病史匯報及查體後，認為根據病人表現為大關節遊走性腫痛、皮下小結、血沉增快、心電圖有st－t改變，同意原診斷及處理意見。

鑒於病人出現多個皮下小結，囑查24小時尿液尿酸定量及關節攝片，以排除痛風。已開始抗風濕治療，要密切觀察病情變化。以上遵囑執行。”

陳棋又補充道：

“如果當天有什麽輔助檢查報告出來，也要及時將結果寫進病程記錄裏面，這樣上級醫生看到這份病程，就可以將病人多日來的病情變化做到一目了然，心中有數，

同時也是一份證據，免得將來有醫療糾紛時，醫生說不清楚，所以大家一定要認真記錄，不要怕麻煩，同時書寫一定要規範，李素娟的錯誤就不要再犯了。”

這話一出，涼亭裏的同學們也一個勁的紛紛點頭，所有人都有一種感覺，好像大家面對的不是一個同學，而是一個老師。

陳棋又順手拿過胡傑的病歷，然後猛翻了一個白眼：

“這是一個會診單，聽著哈，大家覺得這樣寫對不對：會診單上面寫著理由：病人訴，說不出的難受。”

哈哈哈，涼亭又是一陣轟堂大笑。

陳棋一把拉住胡傑，“來來來，胡大夫，你如果是會診醫生，看到這樣的會診理由，你會不會打死這個寫申請單的實習醫生？”

胡傑同樣有點下不來台：“這個這個，當時病人就是是說自己說不出的難受嘛。”

陳棋翻看了整個病歷後，聲調提高了幾分：

“會診單，是要送到會診醫生手上的，那就需要讓會診醫生看到主訴就大概知道是什麽病情，這點很關鍵，尤其是急會診，一定要做到言簡意賅。

你做為發出會診邀請的醫生都說不清楚病人有什麽情況，那就讓對方醫生根本無從下手，對方科室也不可能派出專業的醫生來參與會診，那耽誤的還是病人的病情。

所以正確的會診單，必須詳細填寫申請單的申請會診項目，簡要重點描述病人的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，寫好後給帶教老師簽字，你再將申請單送達邀請會診科室。

這裏要注意，一般會診48小時內完成，如需特殊檢查的輕病人，可預約時間到專科檢查。醫院內急會診必須在10分鐘內到位。”

陳棋將同學們拿來的病歷一份份翻過去，一個個指出問題。

這種實戰演練的效果要遠遠好於在課堂上的理論教學，寫病歷病程記錄大家都學會，為什麽真的上手了還是錯誤百出？這就是沒有經驗造成。

陳棋做了多年的實習狗，工作了又親自帶教學生，所以對於如何教授實習生相關知識點那是小菜一碟。

三樓院長辦公室裏。

郭元航院長吃完午飯，就準備將窗簾拉上休息一會兒，突然聽到從樓下花園裏傳來了一陣陣的笑聲。

他好奇地伸出頭去一看，就看到一群剛報到的衛校實習生們，正在花園裏熱烈地討論著什麽，每個人手上都拿著一本本病歷鐵夾子。

郭院長覺得有點好奇，反正剛吃完午飯，飯後也要散散步有助於消化，於是拿起了外套，走到了樓下。

到了花園裏，他也沒有去打擾這群學生，而是站在一個角落裏，剛好可以聽到這些實習醫生們的談話。

郭院長驚訝地發現，這些實習醫生正在討論著病歷的規範化書寫的問題。

讓他更驚訝的是，現場沒有帶教老師在教學，反而是昨天那個指出顱底骨折的那位實習生在幫著同學們一一指出錯誤和缺點。